備注:如有不良事件請填寫(xiě)此表。請放心填寫(xiě),我們承諾對您的信息保密!
聯(lián)系電話(huà):0757-85128609 郵箱:PV@e-fong.com
報告者信息
患者信息
用藥信息
不良反應信息
其他信息
相關(guān)圖片上傳