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藥品不良反應/事件報告表

基本信息

患者信息

懷疑用藥（可新增）

注意：當懷疑用藥為處方時(shí)，需分別列出處方中的藥物信息。若有多個(gè)處方，需在備注欄注明不同處方包含的藥物。

序號
批準文號
商品名
通用名稱(chēng)*
劑型*
規格
上市許可持有人/生產(chǎn)企業(yè)*
產(chǎn)品批號*
失效日期/有效期至
用法用量-給藥途徑
用法用量-單次劑量
用法用量-給藥頻次
用藥開(kāi)始日期*
用藥結束日期
用藥時(shí)間
治療疾病*
是否存在以下情況（可多選）
對藥品采取的措施

合并用藥（可新增）

序號
批準文號
商品名
通用名稱(chēng)*
劑型*
規格
上市許可持有人/生產(chǎn)企業(yè)*
產(chǎn)品批號*
失效日期/有效期至
用法用量-給藥途徑
用法用量-單次劑量
用法用量-給藥頻次
用藥開(kāi)始日期*
用藥結束日期
用藥時(shí)間
治療疾病*
是否存在以下情況（可多選）
對藥品采取的措施

相關(guān)器械

飲食情況

不良反應（可新增）

序號
懷疑藥品—不良反應術(shù)語(yǔ)*
發(fā)生時(shí)間*
結束時(shí)間
持續時(shí)間（分/小時(shí)/天）
嚴重性*
非預期*
停藥或減量后，反應是否消失或減輕*
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應*
結果*
初始報告人評價(jià)*

不良反應過(guò)程描述*（包括發(fā)生場(chǎng)所、癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可上傳相關(guān)圖片以及文檔）

不良反應相關(guān)圖片

不良反應相關(guān)文件

文件名	大小	操作

死亡信息：（如情況不適用則不需選擇或填寫(xiě)以下內容）
- 死亡時(shí)間
- 直接死因
尸檢信息：（如情況不適用則不需選擇或填寫(xiě)以下內容）
- 是否尸檢
- 尸檢結果

相關(guān)實(shí)驗室檢查信息（可新增）

注意：如情況不適用則不需選擇或填寫(xiě)以下內容。

序號
檢查項目
檢查日期
結果（單位）
正常值范圍 (低值- 高值）

妊娠報告有關(guān)信息

注意：如情況不適用則不需選擇或填寫(xiě)以下內容。

父/母姓名
出生日期
年齡
身高（cm）
體重（kg）
末次月經(jīng)時(shí)間

妊娠相關(guān)描述項（既往妊娠史，本次妊娠單胎、多胎，妊娠結局，生產(chǎn)方式，胎兒結局等）（可上傳相關(guān)圖片以及文檔）

妊娠相關(guān)圖片

妊娠相關(guān)文件

文件名	大小	操作

相關(guān)疾病信息（可新增）：
- 序號
- 疾病名稱(chēng)
- 開(kāi)始日期
- 結束日期
- 報告當時(shí)疾病是否仍存在
既往用藥史（可新增）：
- 序號
- 藥物名稱(chēng)
- 開(kāi)始日期
- 結束日期
- 治療疾病

報告人信息

注意：如果是一方制藥營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)人員，部門(mén)后應注明所屬銷(xiāo)區。

報告人姓名*
職業(yè)*
部門(mén)
聯(lián)系電話(huà)
電子郵箱
所在地址
聯(lián)系電話(huà)
電子郵箱
事件發(fā)生國家/地區*
首次獲知時(shí)間*
最近一次獲知時(shí)間*（僅適用于跟蹤報告）

備注

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